Cada Obra Social tiene su propio plan de prestaciones. Sin embargo, el Programa Médico Obligatorio exige que tu obra social cumpla con determinados servicios, sin importar el tipo de plan que tengas.

Las Obras Sociales y las empresas de Medicina Prepaga del Sistema Nacional del Seguro de Salud (Resolución del Ministerio de Salud de la Nación 201/02 y 310/04), deben ofrecer las prestaciones de este programa y no pueden negarse a hacerlo.

ACLARACIÓN IMPORTANTE: Si tu Obra Social es provincial (ej: IOMA) o no está incluida en el Sistema Nacional de Salud, no existe un plan de prestaciones mínimas. Por eso, ante cualquier problema te recomendamos que pidas a tu Obra Social el plan de prestaciones para saber qué te cubre.

Este folleto te sirve si estás afiliado a una de las obras sociales obligadas por ley a garantizar las prestaciones del Programa Médico Obligatorio

Son las prestaciones básicas que las Obras Sociales deben garantizar de manera obligatoria a sus afiliados, sin carencias, preexistencias o exámenes de admisión.  Desde que te afiliás podés acceder a todas ellas.

La cobertura es amplia. Te asegura: el 100% en casos de internación, la cobertura parcial y total de medicamentos, odontología preventiva, salud mental (sesiones de psicoterapia, psiquiatría, etc.), rehabilitación, cuidados paliativos, prótesis, anteojos, el Programa de prevención de cánceres femeninos (diagnóstico y tratamiento), el Programa Materno Infantil, atención del recién nacido hasta cumplir 1 año de edad, cobertura materna durante el embarazo, fertilización asistida y atención secundaria.   (Atención: Esta lista es a modo de ejemplo. Muestra sólo algunas situaciones. No incluye todas)

Este Programa se actualiza constantemente mediante resoluciones que dicta el Ministerio de Salud de la Nación y leyes que incorporan nuevas prestaciones.

Tu Obra Social o Prepaga te puede ofrecer más prestaciones o servicios, pero nunca puede negarte o limitarte el acceso a los bienes y servicios básicos garantizados por ley en el Programa Médico Obligatorio.

Sí, la obra social puede pedirte que pagues un coseguro. Para algunas prácticas médicas (consultas, sesiones de terapia, procedimientos especiales, estudios complejos) el Programa Médico Obligatorio fija el pago de un coseguro que es el valor máximo que la Obra Social te puede cobrar. Ese valor lo determina el Ministerio de Salud.  Los valores se ajustan automáticamente de acuerdo al Salario Mínimo Vital y Móvil.

Hacé click acá para ver los  Montos de los coseguros (enero 2017)

En los casos de Discapacidad, Programa HIV/ Oncología, Oncología, Programa Materno Infantil, prácticas de enfermería y emergencias,  no te pueden cobrar  coseguro.

Tenés que pagar el coseguro antes de la consulta o el tratamiento. Tu Obra Social te debe indicar dónde tenés que hacerlo.

Hacé click acá para acceder al detalle de todas las prestaciones del Programa Médico Obligatorio

http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/70000-74999/73649/norma.htm

Si te niegan en forma parcial o total alguna de las prestaciones o medicamentos del Programa Médico Obligatorio, podés hacer el reclamo en:

• La Obra Social
• La Superintendencia de Servicios de Salud
• Sede judicial por medio de una acción de amparo. En este caso vas a necesitar que te asesore y represente un abogado.

1. Reclamo en la Obra Social:

• Completá el Formulario A y presentálo con la documentación que te piden. La Obra Social deberá entregarte una copia del formulario sellada, que será tu comprobante del inicio del reclamo (es muy importante que conserves copia de tu presentación). En un plazo de 15 días corridos la Obra Social tiene que realizar un informe de solución, o 5 días para reclamos especiales (HIV, internaciones, drogadicción, embarazo y atención al recién nacido hasta el primer año de vida y atención oncológica). Para urgencias médicas y/o de riesgo de vida, la Obra Social debe resolver el pedido en el día.
• La Obra Social tiene que notificarte por escrito en tu domicilio la resolución. Si es una urgencia médica, la respuesta debe ser inmediata.
• Si no estás conforme con la respuesta de la Obra Social, podés enviar una nota a la Superintendencia de Servicios de Salud dentro de los 10 días siguientes corridos.

Si no podés descargar el formulario, la Obra Social debe darte uno gratis para que lo completes.

En el siguiente enlace podés encontrar los domicilios de cada una de las sedes de las Obras Sociales.

Nómina de las sedes centrales de obras sociales y otros agentes inscriptos en el Sistema Nacional del Seguro de Salud.

2. Reclamo en la Superintendencia de Servicios de Salud:

• Completá el Formulario B con toda la documentación que te piden. La Superintendencia de Servicios de Salud trasladará tu reclamo a la Obra Social y deberá resolver dentro de los mismos plazos indicados en el punto anterior.
• La Superintendencia de Servicios de Salud te enviará una constancia del envío del reclamo a la Obra Social (Formulario C)
• La Obra Social te deberá notificar en tu domicilio. Si vence el plazo y no te responden, se considera que el pedido fue denegado
• Si no estás conforme con la respuesta o no te contestaron, podes volver a reclamar ante la Superintendencia de Servicios de Salud dentro de los 10 días corridos posteriores.
• Aclaración: los reclamos y trámites en la Superintendencia de Servicios de Salud solo los pueden realizar los afiliados a Obras Sociales que se encuentren bajo su órbita.

Información útil

Puede hacer el reclamo:

• El afiliado titular por sí o en representación de los beneficiarios a su cargo
• El apoderado del titular (con poder)
• Por gestor oficioso, ratificada en 30 días, en caso de urgencia

En primer lugar,  recordá que, como te dijimos antes, para realizar el reclamo tenés que completar un formulario:

• Reclamo ante la Obra Social: Completar Formulario A
• Reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud: Completar Formulario B . En este caso tenés que acercarte a Av. Roque Sáenz Peña 530 de lunes a viernes de 10 a 16 hs .

Además, tenés que acompañar la siguiente documentación:

• Original y fotocopia del DNI
• Original y fotocopia del carnet de la Obra Social
• Fotocopia del CUIL o CUIT. Ingresá aquí y obtené la Constancia de tu CUIL o CUIT
• Comprobante de empadronamiento en la Obra Social Obtener CODEM
• Original y copia del diagnóstico médico actualizado
• Prescripción actualizada del médico que te atendió en la Obra Social
• En ciertos casos, entregar copia de historia clínica. Recordá que la historia clínica es tuya. Tenemos un folleto que podés consultar en www.ecla.org.ar para saber cómo pedirla
• Si se trata de un reclamo por medicamentos: Copia de la receta del medicamento genérico, con indicación de la dosis requerida y el tratamiento. En caso de medicamentos únicos, justificación médica precisa (copia)
• Si tu reclamo es porque te negaron un reintegro, tenés que entregar copia de los pagos realizados

También tenés que entregar:

• Si trabajas en relación de dependencia: Fotocopia de los tres últimos recibos de sueldo
• Si sos Monotributista: comprobante de pago del monotributo
• Si sos adherente: comprobante de pago de la última cuota
• Si trabajas en casas particulares (servicio doméstico): Presentar formulario 102F de AFIP (volante de pago de aportes y contribuciones que realiza el empleador mensualmente)

En los casos de reclamos por discapacidad, tenés que acompañar el certificado de discapacidad.

También podés adjuntar otra documentación que creas que sirva para fundamentar tu pedido (original y copia).

El CODEM es el Comprobante de Empadronamiento de  la Obra Social. Es un certificado que emite ANSES, tanto para personas activas como pasivas, donde figura la Obra Social en la que se realizan los aportes, quién es el titular y quiénes son las personas ingresadas al sistema como beneficiarias a cargo del titular (grupo familiar). Es posible que para algunos trámites en la Obra Social te pidan que presentes el CODEM. Lo podés obtener a través de la página web de ANSES de modo muy sencillo, ingresando tu DNI, LC o LE y tu número de CUIL o CUIT. Más adelante en este folleto podés encontrar el enlace directo.

Sí, podés hacer tu reclamo por correo. Tenés que enviar el formulario correspondiente y la documentación (copia) a la dirección de tu Obra Social o a  la Superintendencia de Servicios de Salud.

Es importante que conserves una copia de todo lo que enviaste.

En este caso podés pedir a un juez que resuelva tu caso.  Para eso, tenés que presentar un amparo de salud.

El amparo de salud es una acción rápida para pedir al juez que obligue a la Obra Social a cumplir con la prestación que te está negando. Como te explicamos antes, en este caso necesitás un abogado.

Es muy importante que aportes toda la documentación posible, como por ejemplo,  los reclamos que hiciste en la Obra Social,  la respuesta de la Obra Social, la orden del médico que prescribe el medicamento, el tratamiento o la intervención quirúrgica, etc.

En sede judicial, las pruebas son muy importantes.  Por eso es conveniente que los reclamos anteriores los hayas hecho por escrito, así podrás demostrar más fácilmente tu posición.

En casos de urgencia y riesgo de vida, el amparo es la mejor solución.

PATROCINIOS JURIDICOS GRATUITOS

En los siguientes lugares podrás encontrar
asesoramiento jurídico de abogados especialistas
que te informarán y asesorarán de manera gratuita:

▶ Palacio de Tribunales. Centro de Formación Profesional
Talcahuano 550, 8º piso. Ciudad de Buenos Aires
Lunes, martes, jueves y viernes de 8 a 18 hs
4371-7679 / 4371-2861 / 4371-1340

▶ Centro de Información Social, Asesoría Legal y Popular
(C.I.S.A.L.P.)
Piedras 482 4º“M” Ciudad de Buenos Aires
Martes y viernes de 14 a 16 hs
4342-0615 / 4331-9331

▶ Asamblea Permanente de los Derechos Humanos (A.P.D.H)
Callao 569 3er cuerpo. Ciudad de Buenos Aires
Martes y viernes de 14 a 18 hs
4374-4382 / 4373-0397 / 4374-8594
▶ Centro de Estudios Legales y Sociales (C.E.L.S.)
Piedras 547. Dto 1 Ciudad de Buenos Aires
Martes y viernes de 14 a 18 hs
4334-4200

▶ Secretaría de Desarrollo Económico del Gob. de la Ciudad de
Buenos Aires, Defensa del Consumidor
Esmeralda 340 Ciudad de Buenos Aires
Lunes y Jueves de 10 a 12 hs
4326-3729

▶ CELS-CAREF Asociación Civil (Comisión Argentina para los
Refugiados)
J. B. Alberdi 2240 1º piso Ciudad de Buenos Aires
Lunes y jueves de 16 a 18
4613-6162

▶ Sede del Colegio de Abogados de San Martín Moreno 4108
(Comisión Derecho Civil)
Moreno 4108(Comisión Derecho Civil).
Ricardo Balbín 1750 (Comisión Derecho Penal)
San Martín, Provincia de Buenos Aires
Comisión Derecho Civil: martes y viernes de 8 a 10 hs
y lunes y jueves de 18 a 20 hs.
Comisión Derecho Penal: lunes y jueves 8 a 10 hs
4713-6407

▶ Sede del Colegio de Abogados de San Isidro
Martín y Omar 339. San Isidro Provincia
de Buenos Aires

Comisión Derecho Penal: lunes y jueves de 8 a 10 hs
Comisión Derecho Civil: martes y viernes de 8 a 10 hs
4732-0303

▶ Sede San Miguel Universidad de Gral. Sarmiento.
Julio A. Roca 850. San Miguel, Provincia
de Buenos Aires
Lunes y jueves de 14 a 16

▶ Sede Zárate-Campana
French 222
Lunes y jueves de 16 a 19
▶ Sede Moreno
Padre Varvello 4800 (esq. Roma) Paso del Rey
Lunes y jueves de 16 a 18 hs

▶ C.U.D.
Bermúdez 2651. Ciudad de Buenos Aires
Martes y viernes de 15 a 18 hs
4566-8710
▶ C.G.P. N° 3 / cgp03buenosaires.gov.ar
Suárez 2032. Ciudad de Buenos Aires
Lunes y jueves de 16 a 18
4307-0774

▶ C.G.P. N° 5 / cgp05buenosaires.gov.ar
Del Barco Centenera 2906 Ciudad de Buenos Aires
Martes y jueves de 16 a 18
4918-8920 int. 311

▶ Colegio Público de Abogados de la Capital Federal
Uruguay 412, 2 piso. Ciudad de Buenos Aires
Asesoramiento Civil: Entrega de números de lunes a
viernes a las 8:30. Atención a partir de las 10:00 horas
Asesoramiento Penal: Entrega de números los
martes y jueves a las 13. Atención a partir de las
14 horas
Asesoramiento previsional: Entrega de números los
miércoles a las 13 horas. Atención a partir de las 14
4379-8700 interno 249